PRIHLASOVANIE
UZAVRETÉ PRED ŠTARTOM
USKUTOČNENÉ PODUJATIA
POKYNY PRE VYPLNENIE PRIHLÁŠKY
REGISTRÁCIA
KONTAKT
PRIHLÁSENIE
AUTOPOLA Jankov vŕšok 2024
2. - 4. 8. 2023
PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM
ÚDAJE O KLASIFIKÁCIACH
DATA ABOUT CLASSIFICIATION
Ano
Yes
Prihlásenie do
Entry to
Skupina/Trieda
Group/Class
FIA CEZ Championship
Group 1
Group 2
Group 3
Group 4
Group 5
Group D/E2-SS
Group CN/E2-SC
neviem/I don't know
FIA CEZ Historic Championship
A1 -850
A2 -1150
A3 -1300
A4 -1600
A5 -2000
A6 +2000
A7 -1300
A8 -1600
A9 -2000
A10 +2000
B1 -850
B2 -1150
B3 -1300
B4 -1600
B5 -2000
B6 +2000
B7 -1300
B8 -1600
B9 +1600
C1 -1300
C2 -2000
C3 +2000
C4 -2000
C5 +2000
D1 -1600
D2 -2000
D3 +2000
D4 -1600
D5 -2000
D6 +2000
D7 -2000
D8 +2000
D9 SN -2500
D10 SN -3000
E1
E2 -1600
E3 -2000
E4 -1600
E5 -2000
neviem/I don't know
Majstrovstvá Poľska
Klasa 1
Klasa 2a
Klasa 2b
Klasa 3a
Klasa 3b
Klasa 4a
Klasa 4b
Klasa 5a
Klasa 5b
Klasa 5c
Klasa E2-2000
Klasa E2-3000
Klasa 10A
Klasa 10B
Klasa 10C
Klasa 10D
Klasa 11
Klasa 12A
Klasa 12B
Klasa 12C
Klasa 13
Klasa 14A
Klasa 14B
Klasa 14C
HS1-A1 -2000
HS1-A2 +2000
HS2-B1 -1300
HS2-B2 -2000
HS2-B3 +2000
HS3-C1 -1300
HS3-C2 -2000
HS3-C3 +2000
HS4-D1 -1300
HS4-D2 -2000
HS4-D3 +2000
HS5
neviem/I don't know
Medzinárodné Majstrovstvá Slovenskej republiky
Skupina 1
Skupina 2
Skupina 3
Skupina 4
Skupina 5
Kategória II
neviem/I don't know
Majstrovstvá Slovenska
Trieda 1
Trieda 2
Trieda 3a
Trieda 3b
Trieda 4a
Trieda 4b
Trieda 5a
Trieda 5b
Trieda 6
D/E2 -2000
D/E2 +2000
CrossCar
neviem/I don't know
Majstrovstvá Slovenska historických automobilov
HK1-1150
HK1-1300
HK1-1600
HK1-2000
HK1+2000
HK2-1300
HK2-1600
HK2-2000
HK2+2000
HK3
HK4-1300
HK4-1600
HK4-2000
HK4+2000
HK5-1300
HK5-1600
HK5-2000
HK5+3000
neviem/I don't know
Slovenský Kopcový Pohár
NP1
NP2
NP3
neviem/I don't know
Slovenská trofej PAV historických automobilov pravidelnosti
ÚDAJE O SÚŤAŽIACOM A JAZDCOVI
DATA ABOUT COMPETITOR AND DRIVER
Súťažiaci
Competitor
Jazdec
Driver
Názov súťažiaceho
Competitor name
Priezvisko
Family name
Meno
First name
Dátum narodenia
Date of birth
Národnosť
Nationality
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Ulica
Street
PSČ
Postal code
Mesto
Town
Štát
Country
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Mobilný telefón
Phone number
E-mail
Číslo licencie
Licence no.
Vydala (ASN)
Issued by (ASN)
SAMŠ / Slovakia
ACCR / Czech republic
PZM / Poland
MNASZ / Hungary
OAMTC / Austria
ACI / Italy
AMCC / Serbia
AMS / Montenegro
BIHAMK / Bosnia and Herzegovina
FAU / Ukraine
FFSA / France
HAKS / Croatia
iná/other
SAMŠ / Slovakia
ACCR / Czech republic
PZM / Poland
MNASZ / Hungary
OAMTC / Austria
ACI / Italy
AMCC / Serbia
AMS / Montenegro
BIHAMK / Bosnia and Herzegovina
FAU / Ukraine
FFSA / France
HAKS / Croatia
iná/other
Vodičský preukaz číslo
Driver licence no.
Krajina vydania
Country of issue
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
KONTAKTNÉ ÚDAJE
CONTACT INFORMATION
Telefón
Phone no.
E-mail
Korešpondenciu zasielať na
Correspondence send to the address
Meno a priezvisko
First name and family name
Telefón
Phone no.
V prípade neočakávanej udalosti, prosím kontaktujte
In case of unexpected situation please inform
ÚDAJE O VOZIDLE
DATA ABOUT CAR
Moderné-Súčasné vozidlo (Príloha J) / Modern-Current vehicle (Appendix J)
Historické vozidlo (Príloha K) / Historic vehicle (Appendix K)
Značka
Make
Skupina podľa športového preukazu
Group according technical passport
A
A/SK
CN/E2-SC
D/E2-SS
E0
E1
E1/SK
E2-SC
E2-SH
F
GT3
GT3/SK
HC1
HCC1
HCC1/SK
HK4
HK5
MX5
MX5ND
N
N/SK
NF1000
NGT
NGT/SK
P
R1A
R1B
R2B
R2C
R3C
R3D
R3T
R4
R5
RGT
Rally5-Kit
S1600
S2000
SBS
SP
SP/SK
SRC
WRC
WRC/SK
XC
XC jr.
iná/other
Typ
Model
Trieda podľa športového preukazu
Class according technical passport
iná/other
Rok výroby
Year of manufacture
Preukaz číslo
Tech. Passport no.
Číslo homologácie FIA
FIA Homologation no.
VIN
Chassis no.
Objem motora
Cyl. capacity
EČ, ak je pridelené
Registration no. (if it refers)
Krajina registrácie
Country of Registration
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Turbo
ANO / YES
NIE / NO
Majiteľ vozidla
Car Owner
Telefón
Phone no.
Kontaktná osoba
Contact person
Telefón
Phone no.
Performance factor
(XXX)
Performance factor - ID
(XXX.XXX)
BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA VOZIDLA
CAR SAFETY EQUIPMENT
Jazdec
Driver
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Platné do (rok)
Valid until (year)
Sedadlo
Seat
Bezpečnostné pásy
Safety belts
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Platné do (mesiac/rok)
Valid until (month/year)
Hasiaci systém
Fire system
Štandard
Standart
Platné do (deň/mesiac/rok)
Valid until (day/month/year)
Nádrž
Safety tank
BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA JAZDCA
DRIVER SAFETY EQUIPMENT
Jazdec
Driver
Štandard
Standart
Výrobné číslo
Serial no.
Prilba
Helmet
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Výr.číslo
Serial no.
FHR
Štandard
Standart
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Kombinéza
Overall
Štandard
Standard
Značka a typ
Make and type
Bielizeň
Underwear
Rukavice
Gloves
Obuv
Shoes
ÚDAJE O PRIHLASOVACOM VKLADE
DATA ABOUT ENTRY FEES
Prijatá reklama organizátora
Organiser's proposed advertising accepted
ANO / YES
NIE / NO
Banka
Slovenská sporiteľňa a. s.
IBAN
SK8009000000000038524635
Swift
GIBASKBX
Variabilný symbol
číslo licencie jazdca / number of driving licence
Prihlasovacie vklady
podľa Zvláštnych ustanovení článok 6.6 / according to Supplementary regulations article 6.6
OBJEDNANIE DOPLNKOVÝCH SLUŽIEB
ORDERING ADDITIONAL SERVICES
Služba/Servise
Ano
Yes
Doplňujúce údaje / Additional information
Vystavenie faktúry - uveďte fakturačné údaje súťažiaceho aj IČO
ZASLANIE PRÍLOH K PRIHLÁŠKE
UPLOAD FILE TO THE ENTRY FORM
Ak je potrebné spolu s prihláškou zaslať aj ďalšie dokumenty (Kópie licencii, povolenie štartu v zahraničí, kópiu prvej strany HTP, ...),
môžete ich tu priamo pridať k prihláške alebo ich poslať priamo organizátorovi na mail.
POTVRDENIA A SÚHLASY
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI
Moja účasť na tomto podujatí je na moje vlastné nebezpečenstvo a nebudem brať na zodpovednosť organizátorov za akúkoľvek nehodu, zranenie, atď. počas podujatia. Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich dodržiavanie bez výnimky.
DECLARATION OF INDEMITY
My participation on this event is at my own risk and I will not hold the Organisers responsible for any accidents, injuries, etc. during event. I declare to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception.
POTVRDENIE A SÚHLAS
Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a súhlasím v plnom rozsahu s podmienkami náhrady škôd, a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na tomto podujatí.
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
By my signature I declare that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.