SAMŠ - Prihláška na podujatie

ST Mokrance

29.3.2025

PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM

	KONTAKTNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA CONTACT INFORMATION

	Meno First name	Priezvisko Surname
Žiadateľ Applicant

	Telefón Phone no.	E-mail
Kontaktné údaje Contact information

	KONTAKTNÉ ÚDAJE MAJITEĽA CONTACT INFORMATION OWNER

	Krsné meno / IČO First name / Company ID	Priezvisko / Názov firmy Surname / Company
Majiteľ Owner

	Telefón Phone no.	E-mail
Kontaktné údaje Contact information

	Poštová adresa Address
Adresa Address

	ÚDAJE O VOZIDLE DATA ABOUT CAR

Značka Make		Skupina podľa športového preukazu Group according technical passport
Typ Model		Trieda podľa športového preukazu Class according technical passport
Rok výroby Year of manufacture		Preukaz číslo Tech. Passport no.
Číslo homologácie FIA FIA Homologation no.		VIN Chassis no.
Objem motora Cyl. capacity		EČ, ak je pridelené Registration no. (if it refers)
Krajina registrácie Country of Registration		Turbo
Palivo Fuel
Performance factor (XXX)		Performance factor - ID (XXX.XXX)
Kontaktná osoba Contact person		Telefón Phone no.

	BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA VOZIDLA CAR'S SAFETY EQUIPMENT

	Č. homologacie FIA homologation no.	Platné do (rok) Valid until (year)	Výr. číslo Serial no.
Sedadlo jazdca Driver seat
Sedadlo spolujazdca Co-Driver seat
Bezpečnostný pás jazdca Driver safety belts
Bezpečnostný pás spolujazdca Co-Driver safety belts
	Č. homologacie FIA homologation no.	Platné do (mesiac/rok) Valid until (month/year)	Výr. číslo Serial no.
Hasiaci systém Fire system
	Č. homologacie FIA homologation no.	Platné do (deň/mesiac/rok) Valid until (day/month/year)	Výr. číslo Serial no.
Bezpečnostná nádrž Safety tank

	ŽIADOSŤ O ZEČ

Žiadam o súhlas pre vydanie ZEČ

	ZASLANIE PRÍLOH K PRIHLÁŠKE UPLOAD FILE TO THE ENTRY FORM

Ak je potrebné spolu s prihláškou zaslať aj ďalšie dokumenty (Kópie licencii, povolenie štartu v zahraničí, kópiu prvej strany HTP, ...),
môžete ich tu priamo pridať k prihláške alebo ich poslať priamo organizátorovi na mail.

	POTVRDENIA A SÚHLASY ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT

	PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich dodržiavanie bez výnimky.
	DECLARATION OF INDEMITY I declare to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception.
	POTVRDENIE A SÚHLAS Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na testovaní.
	ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT By my signature I declare that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in scrutineering.