PRIHLASOVANIEUZAVRETÉ PRED ŠTARTOMUSKUTOČNENÉ PODUJATIAPOKYNY PRE VYPLNENIE PRIHLÁŠKYREGISTRÁCIAKONTAKTPRIHLÁSENIE


30. SÍŤ21 RALLYSPRINT KOPNÁ
09. - 10. 05. 2025
            
PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM
ÚDAJE O KLASIFIKÁCIACH
DATA ABOUT CLASSIFICIATION
Ano
Yes		Prihlásenie do
Entry to		Skupina/Trieda
Group/Class
    Medzinárodné Majstrovstvá Slovenskej republiky
ÚDAJE O SÚŤAŽIACOM A POSÁDKE
DATA ABOUT COMPETITOR AND CREW
Súťažiaci
Competitor		Jazdec
Driver		Spolujazdec
Codriver
Názov súťažiaceho
Competitor name
Priezvisko
Family name
Meno
First name
Dátum narodenia
Date of birth
Národnosť
Nationality
Ulica
Street
PSČ
Postal code
Mesto
Town
Štát
Country
Mobilný telefón
Phone number
E-mail
Číslo licencie
Licence no.
Vydala (ASN)
Issued by (ASN)
Priorita
Priority
Vodičský preukaz číslo
Driver licence no.
Krajina vydania
Country of issue
KONTAKTNÉ ÚDAJE
CONTACT INFORMATION
Telefón
Phone no.		E-mail
Korešpondenciu zasielať na
Correspondence send to the address
Meno a priezvisko
First name and family name		Telefón
Phone no.
V prípade neočakávanej udalosti, prosím kontaktujte
In case of unexpected situation please inform
ÚDAJE O VOZIDLE NA OBHLIADKU TRATE
DATA ABOUT CAR FOR RECONNAISSANCE
Značka a typ
Make and type		Farba
Color		EČ (ŠPZ)
Registration no.
ÚDAJE O VOZIDLE
DATA ABOUT CAR
Značka
Make 		Skupina podľa športového preukazu
Group according technical passport
Typ
Model 		Trieda podľa športového preukazu
Class according technical passport
Rok výroby
Year of manufacture 		Preukaz číslo
Tech. Passport no.
Číslo homologácie FIA
FIA Homologation no. 		VIN
Chassis no.
Objem motora
Cyl. capacity 		EČ, ak je pridelené
Registration no. (if it refers)
Krajina registrácie
Country of Registration 		Turbo
Majiteľ vozidla
Car Owner 		Telefón
Phone no.
Kontaktná osoba
Contact person 		Telefón
Phone no.
BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA VOZIDLA
CAR SAFETY EQUIPMENT
Jazdec
Driver		Spolujazdec
Co-driver
Číslo homologácie
FIA homologation no.		Platné do (rok)
Valid until (year)		Číslo homologácie
FIA homologation no.		Platné do (rok)
Valid until (year)
Sedadlo
Seat
Bezpečnostné pásy
Safety belts
Číslo homologácie
FIA homologation no.		Platné do (mesiac/rok)
Valid until (month/year)
Hasiaci systém
Fire system
Štandard
Standart		Platné do (deň/mesiac/rok)
Valid until (day/month/year)
Nádrž
Safety tank
BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA POSÁDKY
CREW SAFETY EQUIPMENT
Jazdec
Driver		Spolujazdec
Co-driver
Štandard
Standart		Výrobné číslo
Serial no.		Štandard
Standart		Výrobné číslo
Serial no.
Prilba
Helmet
Číslo homologácie
FIA homologation no.		Výr.číslo
Serial no.		Číslo homologácie
FIA homologation no.		Výr.číslo
Serial no.
FHR
Štandard
Standart		Číslo homologácie
FIA homologation no.		Štandard
Standart		Číslo homologácie
FIA homologation no.
Kombinéza
Overall
Štandard
Standard		Značka a typ
Make and type		Štandard
Standart
Bielizeň
Underwear
Rukavice
Gloves
Obuv
Shoes
ÚDAJE O PRIHLASOVACOM VKLADE
DATA ABOUT ENTRY FEES
Prijatá reklama organizátora
Organiser's proposed advertising accepted
Banka SLSP, a.s., pobočka Poprad
IBAN SK76 0900 0000 0004 9222 1837
Swift GIBASKBX
Variabilný symbol číslo licencie jazdca / driver licence number
Prihlasovacie vklady
OBJEDNANIE DOPLNKOVÝCH SLUŽIEB
ORDERING ADDITIONAL SERVICES
Služba/ServiseAno
Yes		Doplňujúce údaje / Additional information
Objednávam si väčší servisný priestor v celkovej ploche (uvedte dlžka x šírka)
I order a larger service area in the total space (specify length x width) ...m2 x ...m2, dokupujem ....m2 v cene 4€ / I buy ....m2 in price 4€/m2
Žiadam o susediace servisné priestory (uveďte mena jazdcov v poradí)
I request adjacent service spaces with following drivers .....
Prihlásenie na shakedown
Poplatok / Fee: 110€
Vystavenie faktúry - uveďte fakturačné údaje súťažiaceho aj IČO
Issuance of an invoice - enter the competitor's billing data and ID number
komerčný balíček+50m2
Poplatok / Fee: 360 €
ZASLANIE PRÍLOH K PRIHLÁŠKE
UPLOAD FILE TO THE ENTRY FORM
Ak je potrebné spolu s prihláškou zaslať aj ďalšie dokumenty (Kópie licencii, povolenie štartu v zahraničí, kópiu prvej strany HTP, ...),
môžete ich tu priamo pridať k prihláške alebo ich poslať priamo organizátorovi na mail.
POTVRDENIA A SÚHLASY
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI
Moja účasť na tomto podujatí je na moje vlastné nebezpečenstvo a nebudem brať na zodpovednosť organizátorov za akúkoľvek nehodu, zranenie, atď. počas podujatia. Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich dodržiavanie bez výnimky.
DECLARATION OF INDEMITY
My participation on this event is at my own risk and I will not hold the Organisers responsible for any accidents, injuries, etc. during event. I declare to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception.
POTVRDENIE A SÚHLAS
Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a súhlasím v plnom rozsahu s podmienkami náhrady škôd, a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na tomto podujatí.
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
By my signature I declare that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.