SAMŠ - Žiadosť o vystavenie licencie

FORMULÁRE

ŽIADOSTI O LICENCIE

DIGITÁLNY MŠ
JAZDCA

ŽIADOSŤ O VYDANIE LICENCIE JAZDCA

Pred vypísaním žiadosti si najprv prečítajte pokyny dole

hlasovať, voliť a byť volený chcem v rámci:

OSOBNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA


Titul:

Meno:

Priezvisko:

Vedecká hodnosť:

Štátna príslušnosť:

Rodné číslo:

Dátum narodenia:	. .

TRVALÉ BYDLISKO

Ulica,č:

PSČ:

Obec:

Štát:

KOREŠPONDEČNÁ ADRESA

Ulica,č:

PSČ:

Obec:

Štát:

ÚDAJE O VODIČSKOM PREUKAZE

Číslo VP:

Pre skupiny:

KONTAKTNÉ ÚDAJE

Telefón:

Mail:

ĎALŠIE ÚDAJE

Číslo predošlej licencie:

Výkon vozidla /Hp/:

Váha vozidla /kg/:

NAHRATIE FOTOGRAFIE (bmp/jpg/png/gif)

Súbor:

NAHRATIE CERTIFIKÁTU o eLearnigu (pdf)

Súbor:

ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK / MEDICAL FORM

Vyplňte na základe vašich vedomostí, nemusíte potvrdzovať lekárom

SAMŠ bude spracovávať predložené osobné údaje pre potreby ochrany zdravia súťažiaceho v zmysle zákona o ochrane osobných údajov

SAMŠ will proccess the submitted personal data for the purposes of protecting the health of the competito in accordance with the Personal Data Protection Atc.

Váha / Weight:

Výška / Height:

Máte alergické reakcie na potraviny, lieky, vrátane kontrastnej látky na CT vyšetrenie? Ak áno, špecifikujte Do you have any known drug of food allergies, including contrast media for CT scan? If yes, specify

Máte kontraindikáciu na magnetickú rezonanciu (kovové telieska, svorky, implantáty, umelé kĺby, zubné náhrady, ...)? Ak áno, špecifikujte Any contraindication to undergoing an MRI examination (this includes metallic bodies in the eye, intracranial metal clips, etc ...)? If yes, specify

V ktorom roku ste dostali vakcínu proti tetanu?
What is the last year you received the Tetanus vaccine?

Celková anestéza?
General anesthesia?

Ak ste celkovú anamnézu mali, mali ste problémy? Ak áno, špecifikujte If yes, were there any problems? Specify.

Mali ste poranenie hlavy, otras mozgu, ... (aj mimo podujatí FIA/SAMŠ)?
Have you ever suffered concussion or head injury (connected or not to an FIA, SAMŠ event)?

Ak áno, najnovšie:
If yes, most recent

Ak áno, prechádzajúce:
If yes, previeous:

Ak áno, špecifikujte:
If yes, specify

Mali ste poranenie chrbtice, zlomeninu stavcov, ... (aj mimo podujatí FIA/SAMŠ)? Ak áno, špecifikujte Have you ever suffered a verterbal fracture (connected or to not an FIA/SAMŠ event). If yes, specify?

Akékoľvek poruchy, abnomality, chronická liečba (napr. cukrovka, hypertenzia, ...)? Ak áno, špecifikujte
Indicate any ongoing disorders, abnormalities uder care or long-term treatments (diabetes, hypertension, etc)? If yes, specify.

AKTUÁLNE SYMPTÓMY, PROBLÉMY / CURRENT SYMPTOMS, PROBLEMS

Kardiovaskulárne / Cardiovascular:

Vizuálne, nosenie šošoviek alebo okuliarov Visual, wearing glasses or lenses:

Gastroenterológicke / Gastro-intesrinal:

Respiračné / Respiratory:

Ušné / Auditory:

Zubná protéza / Denture:

Neurologické / Neurological:

Reumatologické / Rheumatological:

Iné, ak áno, špecifikujte: Other, if yes specify:

ANTI-DOPING a ANTI-ALKOHOL

Vyhlasujem, že som si prečítal antidopingové a protialkoholické pravidlá FIA a SAMŠ: I have read and understood the FIA anti-doping and anti-alcohol rules

Pred užívaním si overím látky, či nie sú zakázané:
I check what medications is not prohibited before taking it

Mám terapeutickú výnimku: I have therapeutic use exemption

NÚDZOVÉ KONTAKTY / EMERGENCY CONTACT

V prípade núdze alebo nespôsobilosti dávam súhlas hlavnému lekárovi, aby prekonzultoval môj zdravotný stav s nižšie uvedenými osobami

In the event of emergency or incapacitation I give consents for the Medical Delegate to discuss my medical condition whit those listed below:

Najbližší príbuzní / Next of kin

Meno/Name:

Vzťah/Relationship:

Telefón/Telephone:

Mail:

Súťažiaci/Team Manager

Meno/Name:

Vzťah/Relationship:

Telefón/Telephone:

Mail:

PREHLÁSENIA

	Prehlasujem že: - informácie, ktoré som poskytol lekárovi o svojom psychickom a zdravotnom stave sú pravdivé. - budem dodržiavať antidopingové pravidlá ustanovené Prílohou A MŠP FIA. - budem dodržiavať opatrenia proti manipulácii priebehu a výsledkov súťaží a pravidlá a opatrenia proti negatívnym javom v športe stanovené MŠP FIA a NŠP SAMŠ. - som sa zoznámil s Medzinárodným športovým poriadkom a športovými predpismi FIA (CIK/FIA) a Národným športovým poriadkom a predpismi SAMŠ a zaväzujem sa ich dodržiavať. Súhlasím s preskúšaním z týchto športových predpisov a vykonaním praktických skúšok, ktorými je vydanie licencie podmienené. - poskytnuté údaje o zdravotnom stave sú podľa môjho najlepšieho vedomia presné a v prípade zmeny týchto údajov budem SAMŠ ako správca týchto údajov informovať.

SÚHLAS SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV

Odoslaním tejto žiadosti potvrdzujem, že som sa oboznámil s Informáciou o spracúvaní osobných údajov osôb s príslušnosťou k SAMŠ,
ktoré sú zverejnené na www.sams-asn.sk a tiež súhlasím so spracovaním osobných údajov vo WADB
(World Accident Data Base - Svetová databáza nehôd).

VYBER LICENCIE

	-	Ak si žiadate o licenciu národnú, pohárovú alebo regionálnu, vyberte si príslušnú licenciu v položke "žiadam o licenciu" (červené pole hore), položku (sivé pole nižšie) nechajte nevyplnenú .
	-	Ak žiadate o medzinárodnú licenciu, preštudujte si tabuľku nižšie a na základe vozidla a disciplín, ktoré chcete jazdiť, si vyberte príslušnú licenciu v položke "žiadam o licenciu" (červené pole hore), položku (sivé pole nižšie) nechajte nevyplnenú.
	-	Ak žiadate o medzinárodnú licenciu aj pre cestné disciplíny aj pre okruhové disciplíny, preštudujte si tabuľku nižšie a na základe vozidla a disciplín, ktoré chcete jazdiť, si vyberte príslušnú licenciu pre preteky na okruhu v položke "žiadam o licenciu" (červené pole hore) a zároveň vyberte licenciu aj v položke (sivé pole nižšie) pre cestné súťaže.
	-	Ak žiadate o medzinárodnú licenciu a v roku 2025 ste ju nemali (mali ste národnu alebo žiadnu), musíte k žiadosti pripojiť aj potvrdenie o úspešnom absolvovaní školenia eLearnig - poličko "Nahratie certifikátu o eLearningu" vo formáte pdf, viď nižšie.

UPOZORNENIE - ZMENY VO VYSTAVOVANÍ LICENCII JAZDCOV OD ROKU 2026

	-	Od roku 2026 je súčasťou žiadosti o licenciu jazdca aj zdravotný dotazník. Tento si vyplňuje spolu so žiadosťou jazdec, na základe svojich vedomostí. Ak bola žiadosť podaná skôr, medicínsky dotazník nie je nutné spätne vypĺňať. Bude vyplnený pre rok 2027..
	-	Po odoslaní žiadosti o licenciu jazdca príde na zadanú mailovú adresu potvrdenie podanej žiadosti ako aj pokyny na jej vybavenie. Súčasťou mailu bude okrem žiadosť o licenciu po novom aj príloha Potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti držiteľa licencie (potvrdenie.pdf). S oboma dokladmi ide žiadateľ za lekárom a nechá si ich vypísať a potvrdiť. Následne oba dokumenty poštou zašle na SAMŠ. Oba dokumenty ostávaj na SAMŠi.
	-	Zdravotný preukaz sa od roku 2027 už nebude používať. Rok 2026 je prechodný, bude sa akceptovať aj zdravotný preukaz aj potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti držiteľa licencie jazdca.
	-	Potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti držiteľa licencie jazdca SAMŠ je možné si stiahnuť aj v časti Tlačivá - Formuláre pre jazdcov a súťažiacich (TU).

UPOZORNENIE - ZMENY VO VYSTAVOVANÍ MEDZINÁRODNÝCH LICENCII JAZDCOV OD ROKU 2022

	-	Od roku 2022 sa v prílohe L Medzinárodného športového kódexu FIA uvádza, že všetci žiadatelia, ktorí prvý krát žiadajú o vydanie medzinárodnej licencie musia absolvovať bezpečnostné školenie jazdcov FIA eLearning.
	-	V súvislosti s pripravovanými zmenami vo vydávaní medzinárodných jazdeckých licencií na športovú sezónu 2022 a zmenách v označovaní licencií vám oznamujeme, že eLearningové moduly FIA SafetyTraining sú teraz dostupné pre všetky disciplíny (preteky na okruhu (PAO, AX, RX (licencie ITD-C, ITC-C, preteky-súťaže na cestách (rally, PAV)- licencie ITD-R, ITC-R a International Junior licencie kartingITG, ITF, ITE v prvých troch jazykoch (angličtina, francúzština a španielčina), pričom ďalšie jazykové verzie sa pripravujú.
	-	Moduly sú prístupné po prihlásení na web stránke elearning.fia.com. Žiadatelia by mali navštíviť web https://elearning.fia.com/learn/register , vyplniť požadovaný formulár na registráciu a zadať kód pobočky (branchcode): Slovakia. Preferovaný modul a jazykovú verziu je možné vybrať po prihlásení. Po úspešnom absolvovaní obdrží žiadateľ FIA eLearning certifikát.Táto informácia sa netýka jazdcov, ktorí už v predchádzajúcom roku boli držiteľmi medzinárodnej licencie jazdca.
	-	Sekretariát SAMŠ bude od týchto žiadateľov vyžadovať zaslanie certifikátu „FIA eLearning“ spolu so žiadosťou o vydanie medzinárodnej licencie jazdca pre športovú sezónu 2022.

	ČASTÉ OTÁZKY
	-	Jazdec je v motoristickom športe nový. Môže absolvovať tieto moduly?
		Nie, tieto moduly sú špeciálne iba pre jazdcov, ktorí žiadajú o medzinárodnú licenciu, a boli navrhnuté tak, aby odrážali úroveň ich vedomostí a skúseností.
	-	Jazdec pravidelne jazdí v národnom motoristickom športe a nemá v úmysle prejsť na medzinárodnú úroveň, môže absolvovať tieto moduly?
		Nie. tieto moduly sú špeciálne iba pre jazdcov, ktorí žiadajú o medzinárodnú licenciu a boli navrhnuté tak, aby odrážali úroveň ich vedomostí a skúseností.
	-	Môže jazdec dokončiť modul pre inú disciplínu?
		Jazdec je povinný vyplniť modul, ktorý je spojený s licenciou, o ktorú žiada. Ak však chce, môže si doplniť ďalšie moduly.
	-	Jazdec trikrát neuspel v hodnotení. Musí znova absolvovať vzdelávací prvok modulu?
		Áno, po troch neúspešných pokusoch bude musieť jazdec znova absolvovať výuku.
	-	Musí sa jazdec pripravovať na eLearning?
		Pretože e-learning sa zriadil pre budúcich držiteľov medzinárodných licencií, odporúčame jazdcom, aby sa oboznámili s Medzinárodným športovým kódexom FIA (ISC).
	-	Má jazdec prístup k eLearningu ak nemá internet?
		Pre prístup k modulu eLearning je vyžadované stabilné internetové pripojenie.
	-	Ako môžem svojej ASN preukázať, že som úspešne dokončil modul?
		Dôkazom toho je váš certifikát FIA eLearning a tým sa musíte sa preukázať svojej ASN (SAMŠ).



		Ak máte akékoľvek otázky alebo potrebujete pomoc s eLearning, kontaktujte prosím elearning@fia.com.

Označovanie medzinárodných licencií podľa FIA prílohy L FIA MŠP od roku 2022

Vek	článok	stupeň	skupiny	disciplína	pomer hmotnosť/výkon vozidla
12-14	čl. 3	ITG	Preteky na okruhu	karting Junior autokros – XC Junior	W/P nepoužíva sa
14-15	čl. 4	ITF	Preteky na okruhu	karting Senior obmedzené autokros – XC Junior	W/P nepoužíva sa
Min. 15	čl. 5	ITE	Preteky na okruhu	karting Senior autokros – XC Senior rallycross Junior	W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa W/P 5 < kg/Hp
Min. 16	čl.6	ITD-C	Preteky na okruhu	monoposty prototypy GT cestovné vozidlá ťahače 2 drift D1 autokros (okrem Super Buggy) rallycross (okrem Supercar) historici okrem: HF1/Indy (G),HF2 (H), HF5000, HF A, HGC, CanAm	W/P 3 < kg/Hp W/P 3 < kg/Hp W/P 3 < kg/Hp W/P 3 < kg/Hp W/P 3 < kg/Hp W/P 3 < kg/Hp W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa
Min. 16	čl. 7	ITD-R	Preteky a súťaže na ceste	rally (Rally3, Rally4, Rally5) cross-country (okrem T1) preteky do vrchu (okrem CN/D, E2 katII) historická rýchlostná rally preteky do vrchu historické	W/P 5 < kg/Hp W/P 5 < kg/Hp W/P 5 < kg/Hp W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa
Min. 16	čl.8	ITC-C	Preteky na okruhu	monoposty prototypy GT cestovné vozidlá ťahače 1 autocross Super Buggy rallycrossSupercar historici pre: HF1/Indy (G),HF2 (H), HF5000, HF A, HGC, CanAm	W/P 2 < 3 kg/Hp W/P 2 < 3 kg/Hp W/P 2 < 3 kg/Hp W/P 2 < 3 kg/Hp W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa W/P nepoužíva sa
Min. 16	čl.9	ITC-R	Preteky a súťaže na ceste	rally (Rally1, Rally2) cross-country (T1) preteky do vrchu (CN/D, E2 kat II)	W/P 3 < 5 kg/Hp W/P 3 < 5 kg/Hp W/P nepoužíva sa
Min. 16	čl.10	ITB	Preteky na okruhu	monoposty prototypy GT cestovné vozidlá	W/P 1 < 2 kg/Hp
Min. 17	čl.11	ITA	Preteky na okruhu	monoposty prototypy	W/P 0 < 1 kg/Hp
	čl.12	ITD1		jednorazová súťaž	pozri článok
	čl.13	FIA F1 SL		FIA formula 1	pozri článok
	čl.13	FIA FP F1		FIA licencia iba pre voľný tréning	pozri článok
	čl.14	FIA FE		FIA formula E	pozri článok
	čl.15	IT LSR		pozemné rýchlostné rekordy	pozri článok
	čl.16	IT DR		dragstery	pozri článok
	čl.17			účastníci so zdravotným postihnutím	pozri článok
	čl.18			FIA Pohár pre alternatívne energie	pozri článok
	čl.19	IT-REG		medzinárodná licencia pre pravidelnosť	pripravuje sa
	čl.20			medzinárodný spolujazdec	pripravuje sa