FORMULÁRE
    ŽIADOSŤ O VYDANIE LICENCIE ROZHODCU
ÚDAJE O LICENCII A ČLENSTVE
Pre rok:   žiadam o licenciu:   
kvalifikačná trieda:   
pre disciplíny:
  RALLY  PAV  PAO
  AUTOKROS  KARTING  MINIKÁRY
  SLALOM  ŠPRINT  DRIFT
  CCR  RALLYKROS  DIGITÁLNY
  PRAVIDELNOSŤ
hlasovať, voliť a byť volený chcem v rámci:       
OSOBNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA
Titul:   
Meno:   
Priezvisko:   
Vedecká hodnosť:   
Štátna príslušnosť:    
Rodné číslo:   
Dátum narodenia:     . .
TRVALÉ BYDLISKO
Ulica,č:   
PSČ:   
Obec:   
Štát:    
KOREŠPONDEČNÁ ADRESA
Ulica,č:   
PSČ:   
Obec:   
Štát:    
NAHRATIE FOTOGRAFIE (bmp/jpg/png/gif)
Súbor:    
KONTAKTNÉ ÚDAJE
Telefón:                         
Mail:       
SÚHLAS SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV
Odoslaním tejto žiadosti potvrdzujem, že som sa oboznámil s Informáciou o spracúvaní osobných údajov osôb s príslušnosťou k SAMŠ,
      ktoré sú zverejnené na www.sams-asn.sk.