FORMULÁRE
ŽIADOSŤ O VYDANIE LICENCIE SUŤAŽIACEHO PRE FYZICKÚ OSOBU
ÚDAJE O LICENCII A ČLENSTVE
Pre rok:   žiadam o licenciu s názvom súťažiaceho:   (názov je generovaný z mena)  
hlasovať, voliť a byť volený chcem v rámci: 
do názvu licencie zaradiť aj tituly žiadateľa:
OSOBNÉ ÚDAJE
Titul:   
Meno:   
Priezvisko:   
Vedecká hodnosť:   
Štátna príslušnosť:    
Rodné číslo:   
Dátum narodenia:     . .
TRVALÉ BYDLISKO
Ulica,č:   
PSČ:   
Obec:   
Štát:    
KOREŠPONDEČNÁ ADRESA
Ulica,č:   
PSČ:   
Obec:   
Štát:    
KONTAKTNÉ ÚDAJE
Telefón:                         
Mail:       
SÚHLAS SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV
Odoslaním tejto žiadosti potvrdzujem, že som sa oboznámil s Informáciou o spracúvaní osobných údajov osôb s príslušnosťou k SAMŠ,
      ktoré sú zverejnené na www.sams-asn.sk.