SAMŠ - Žiadosť o vystavenie licencie

FORMULÁRE

ŽIADOSTI O LICENCIE

DIGITÁLNY MŠ
JAZDCA

ŽIADOSŤ O VYDANIE LICENCIE JAZDCA PRE MINIKÁRY

hlasovať, voliť a byť volený chcem v rámci:

OSOBNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA


Titul:

Meno:

Priezvisko:

Vedecká hodnosť:

Štátna príslušnosť:

Rodné číslo:

Dátum narodenia:	. .

TRVALÉ BYDLISKO

Ulica,č:

PSČ:

Obec:

Štát:

KOREŠPONDEČNÁ ADRESA

Ulica,č:

PSČ:

Obec:

Štát:

NAHRATIE FOTOGRAFIE (bmp/jpg/png/gif)

Súbor:

KONTAKTNÉ ÚDAJE

Telefón:

Mail:

ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK / MEDICAL FORM

Vyplňte na základe vašich vedomostí, nemusíte potvrdzovať lekárom

SAMŠ bude spracovávať predložené osobné údaje pre potreby ochrany zdravia súťažiaceho v zmysle zákona o ochrane osobných údajov

SAMŠ will proccess the submitted personal data for the purposes of protecting the health of the competito in accordance with the Personal Data Protection Atc.

Váha / Weight:

Výška / Height:

Máte alergické reakcie na potraviny, lieky, vrátane kontrastnej látky na CT vyšetrenie? Ak áno, špecifikujte Do you have any known drug of food allergies, including contrast media for CT scan? If yes, specify

Máte kontraindikáciu na magnetickú rezonanciu (kovové telieska, svorky, implantáty, umelé kĺby, zubné náhrady, ...)? Ak áno, špecifikujte Any contraindication to undergoing an MRI examination (this includes metallic bodies in the eye, intracranial metal clips, etc ...)? If yes, specify

V ktorom roku ste dostali vakcínu proti tetanu?
What is the last year you received the Tetanus vaccine?

Celková anestéza?
General anesthesia?

Ak ste celkovú anamnézu mali, mali ste problémy? Ak áno, špecifikujte If yes, were there any problems? Specify.

Mali ste poranenie hlavy, otras mozgu, ... (aj mimo podujatí FIA/SAMŠ)?
Have you ever suffered concussion or head injury (connected or not to an FIA, SAMŠ event)?

Ak áno, najnovšie:
If yes, most recent

Ak áno, prechádzajúce:
If yes, previeous:

Ak áno, špecifikujte:
If yes, specify

Mali ste poranenie chrbtice, zlomeninu stavcov, ... (aj mimo podujatí FIA/SAMŠ)? Ak áno, špecifikujte Have you ever suffered a verterbal fracture (connected or to not an FIA/SAMŠ event). If yes, specify?

Akékoľvek poruchy, abnomality, chronická liečba (napr. cukrovka, hypertenzia, ...)? Ak áno, špecifikujte
Indicate any ongoing disorders, abnormalities uder care or long-term treatments (diabetes, hypertension, etc)? If yes, specify.

AKTUÁLNE SYMPTÓMY, PROBLÉMY / CURRENT SYMPTOMS, PROBLEMS

Kardiovaskulárne / Cardiovascular:

Vizuálne, nosenie šošoviek alebo okuliarov Visual, wearing glasses or lenses:

Gastroenterológicke / Gastro-intesrinal:

Respiračné / Respiratory:

Ušné / Auditory:

Zubná protéza / Denture:

Neurologické / Neurological:

Reumatologické / Rheumatological:

Iné, ak áno, špecifikujte: Other, if yes specify:

ANTI-DOPING a ANTI-ALKOHOL

Vyhlasujem, že som si prečítal antidopingové a protialkoholické pravidlá FIA a SAMŠ: I have read and understood the FIA anti-doping and anti-alcohol rules

Pred užívaním si overím látky, či nie sú zakázané:
I check what medications is not prohibited before taking it

Mám terapeutickú výnimku: I have therapeutic use exemption

NÚDZOVÉ KONTAKTY / EMERGENCY CONTACT

V prípade núdze alebo nespôsobilosti dávam súhlas hlavnému lekárovi, aby prekonzultoval môj zdravotný stav s nižšie uvedenými osobami

In the event of emergency or incapacitation I give consents for the Medical Delegate to discuss my medical condition whit those listed below:

Najbližší príbuzní / Next of kin

Meno/Name:

Vzťah/Relationship:

Telefón/Telephone:

Mail:

Súťažiaci/Team Manager

Meno/Name:

Vzťah/Relationship:

Telefón/Telephone:

Mail:

SÚHLAS SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV

Odoslaním tejto žiadosti potvrdzujem, že som sa oboznámil s Informáciou o spracúvaní osobných údajov osôb s príslušnosťou k SAMŠ,
ktoré sú zverejnené na www.sams-asn.sk.